Flight 8646'nın bir itfaiye aracına çarpmasından on sekiz dakika sonra, kayıtlar bir kontrolörün "Hata yaptım" dediğini ortaya koydu. NTSB her iki kara kutuyu da kurtardı. Soruşturmacılar, tek bir kontrolörün hem yer hem de hava kontrolünü eş zamanlı yönetmesine odaklanıyor; FAA'nın daha küçük tesislerde izin verdiği ancak havacılık güvenliği uzmanlarının uzun süredir eleştirdiği bir uygulama.
Air Canada Express Flight 8646'nın LaGuardia Havalimanı'ndaki Pist 4'te bir Port Authority itfaiye aracıyla çarpışmasından on sekiz dakika sonra, bir hava trafik kontrolörünün frekansta yerde taksi yapan bir pilota "Hata yaptım" dediği duyuldu. Kayıt, Pazartesi sabahından itibaren havacılık forumlarında ve ana akım haber platformlarında yayıldı ve henüz resmi olarak hiçbir sonuca varmamış bir soruşturmanın tanımlayıcı ses kaydı haline geldi. Ortaya koyduğu şey — ve ortaya koymadığı şey — dikkatle anlaşılmayı hak ediyor.
ATC ses kayıtları ve ön bilgilerden yeniden oluşturulan olaylar dizisi şöyle gelişti: İtfaiye Aracı 1, Delta taksi yolundan Pist 4'ü geçmek için izin talep etti. Yer kontrolörü bu izni verdi. Araç geçişe başladı. Saniyeler sonra bir kontrolör, Flight 8646'nın aynı piste final yaklaşmasında olduğunu fark etti ve araca acilen durması için emir verdi. Araç zamanında duramadı. Bombardier CRJ900, araca saatte 150 ile 169 km arasında bir hızla çarptı; kokpit tahrip oldu ve her iki pilot da hayatını kaybetti.
air-traffic-control · laguardia-crash · ntsb
Soruşturmacıların yakından incelediği kritik ayrıntı şu: Kaza anında LaGuardia'da tek bir kontrolör, hem yer kontrolü hem de kule kontrolü görevlerini eş zamanlı yürütüyordu. Yer kontrolü, taksi yollarındaki araçları ve uçakları yönetir. Kule kontrolü ise aktif pistlerdeki ve yakın hava sahasındaki uçakları yönetir. Bunlar normalde ayrı pozisyonlardır; LaGuardia gibi yoğun havalimanlarında neredeyse her zaman ayrı personel tarafından yürütülür. Ancak FAA, yüksek hacimli havalimanlarında bile gece geç saatlerde daha sakin trafik dönemlerinde iş yükü yönetimi tedbiri olarak bu iki pozisyonun birleştirilmesine izin veriyor.
“Soruşturmacıların yakından incelediği kritik ayrıntı şu: Kaza anında LaGuardia'da tek bir kontrolör, hem yer kontrolü hem de kule kontrolü görevlerini eş zamanlı yürütüyordu.”
Bir Pazar gecesi saat 23:45'te LaGuardia, Pazartesi sabahı saat 08:00'deki LaGuardia'dan daha sakin olabilir; ancak bu, küçük bir bölgesel havalimanı değil. Yılda 30 milyondan fazla yolcuya ev sahipliği yapan bu havalimanı, Amerika Birleşik Devletleri'nin operasyonel açıdan en yoğun havalimanlarından biri; en iyi koşullarda bile hata payının son derece dar olduğu bir sistem. Havacılık güvenliği analistleri yıllardır, LaGuardia'da yoğun olmayan saatlerde bile yer ve kule kontrolünün birleştirilmesinin, kontrolörlerin her ikisi için de yedeksiz şekilde iki farklı bilgi akışını yönetmek zorunda kaldığı bir iş yükü profili yarattığına dikkat çekiyor.
Temel Çıkarımlar
→air-traffic-control: The phrase, captured 18 minutes after the collision, suggests the controller was aware that a sequence of clearances went wrong.
→laguardia-crash: The phrase, captured 18 minutes after the collision, suggests the controller was aware that a sequence of clearances went wrong.
→ntsb: The phrase, captured 18 minutes after the collision, suggests the controller was aware that a sequence of clearances went wrong.
→aviation-investigation: The phrase, captured 18 minutes after the collision, suggests the controller was aware that a sequence of clearances went wrong.
NTSB Başkanı Jennifer Homendy, Pazartesi günü suçlama yapmaktan özenle kaçındı. "Soruşturma daha yeni başladı" dedi. "Her şeye bakacağız: kontrolör, prosedürler, personel seviyeleri, pist geçiş yetkilendirme protokolleri ve olayın yaşandığı kavşağın tasarımı." Hem kokpit ses kaydedicisinin hem de uçuş veri kaydedicisinin enkazdan kurtarılarak gece boyunca NTSB'nin Washington laboratuvarlarına nakledildiğini doğruladı. Ön okuma verilerinin günler içinde hazır olması bekleniyor.
air-traffic-control · laguardia-crash · ntsb
Soruşturmanın, belirli kontrolörün sorumluluğundan bağımsız olarak ele alması gereken daha geniş bir bağlam var. FAA, yıllardır önemli bir personel açığıyla faaliyet gösteriyor. 2023 yılında hazırlanan bir FAA raporu, ülke genelinde yaklaşık 3.000 sertifikalı kontrolör açığı bulunduğunu tespit etti. Hava trafik kontrolörlerini temsil eden NATCA sendikası, zorunlu fazla mesai, yorgunluk ve pozisyonların birleştirilmesinin bireysel kontrolörlerin yaptığı münferit hatalar değil, yapısal risk faktörleri olduğu konusunda defalarca uyarıda bulundu.
Advertisement
"Hata yaptım" kaydı — duygusal açıdan ne kadar yankı uyandırırsa uyandırsın — tek başına yasal sorumluluğu, NTSB yargı yetkisini veya FAA düzenleyici ihlallerini kanıtlamıyor. Hava trafik kontrolörleri, zaman baskısı altında son derece karmaşık gerçek zamanlı bilgileri yöneten, duraklatma veya geri alma imkânı bulunmayan insanlardır. Kaydın ortaya koyduğu şey ise şu: Kontrolör, izinlerin sırasında bir şeylerin yanlış gittiğini neredeyse anında anladı.
Korunan bir pistte herhangi bir uçağın, aracın veya kişinin hatalı bulunması olarak tanımlanan pist ihlalleri, havacılık olaylarının en çok incelenen kategorileri arasında yer alıyor. Havacılık tarihinin en ölümcül kazası olan ve 583 kişinin hayatını kaybettiği 1977 Tenerife felaketi de bir pist çarpışmasıydı. FAA, tekrarlanmasını önlemek amacıyla dört on yıldır pist güvenliği protokolleri geliştiriyor. Bu soruşturmaya damgasını vuracak soru şu: Bu protokoller, sıradan bir Pazar gecesi ülkenin en yoğun havalimanlarından birinde neden işe yaramadı?
"Hata yaptım" ifadesi LaGuardia kazası hakkında ne kanıtlar?
Çarpışmadan 18 dakika sonra kayıt altına alınan bu ifade, kontrolörün bir dizi izinin yanlış gittiğinin farkında olduğunu düşündürüyor. Ancak NTSB, bu ifadenin tek başına yasal veya düzenleyici bir suç unsuru oluşturmadığını vurguladı. Kapsamlı soruşturma, sonuçlara varmadan önce personel prosedürlerini, kontrolör iş yükünü ve FAA pist geçiş protokollerini inceleyecek.
Tek bir kontrolörün hem yer hem de kule kontrolünü yönetmesi normal mi?
FAA, yoğun havalimanlarında bile düşük trafik dönemlerinde yer ve kule kontrol pozisyonlarının birleştirilmesine izin veriyor. Havacılık güvenliği analistleri, taksi yolu trafiği ile pist/hava sahası gibi iki ayrı bilgi akışını eş zamanlı yönetmenin kabul edilemez bir iş yükü riski yarattığını öne sürerek LaGuardia gibi yoğun tesislerde bu uygulamayı uzun süredir eleştiriyor.
NTSB soruşturması ne kadar sürer?
NTSB'nin büyük havacılık soruşturmaları genellikle 12 ila 24 ay sürer. Kara kutulardan elde edilen ham verileri içeren ön olgusal raporlar genellikle 30 gün içinde yayımlanır. Olayın resmi nedenini belirleyen muhtemel neden tespiti ise genellikle olaydan bir ila iki yıl sonra yayımlanan nihai raporda yer alır.
